Kindertagesstätte
der evangelischen Kirchengemeinde Frankfurt (Oder)
Gemeindebezirk Gertraud - Marien

Halbe Stadt 12, 15230 Frankfurt (Oder)
Telefon: (0335) 54 23 24

Name des Kindes
Geburtsdatum
Anschrift
Telefon (privat)
Konfession
Name d. Mutter
Geburtsdatum
Tätigkeit
Arbeitgeber

Telefon (dienstl.)
Name d. Vaters
Geburtsdatum
Tätigkeit
Arbeitgeber

Telefon (dienstl.)
Ersatzperson, falls die Eltern nicht erreichbar sind
Anschrift
und
Telefon

Hauptversicherter
Krankenkasse
Behandelnder Arzt
Einnahme von Dauermedikamenten
Allergische Reaktionen
Impfungen
Besonderheiten, die beachtet werden sollten

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 Datum / Unterschrift